ラピュール お客様登録ページ

この度は、ラピュール浄水器をお買い求めいただき誠にありがとうございます。
ラピュールでは、本製品の保証書をお客様のご登録後に発行しております。保証書はアフターサービスの実施の際、必ず必要となりますので、誠にお手数ながら、下記のフォームにてご登録下さいますようお願い申しあげます。(製造番号が必要ですので、ご登録カードをご用意下さい。)
万が一保証書のご提示がない場合は、保証期間内でも有償修理となりますのでご注意下さい。

お客様登録フォーム(ご記入漏れの無いようお願い致します。)
品名
LAT-1  カウンタートップタイプ
LAB-1  ビルトインタイプ
製造番号
お名前
( フリガナ)

性別/生年月日 男性
女性
西暦年 月 
ラピュールご使用人数
ご連絡先 連絡先TEL
連絡先FAX
電子メール
お客様ご住所
 都道府県
ラピュールのご利用場所 キッチン(家庭用) キッチン(業務用) 
洗顔  オフィス その他
ご購入年月日 西暦年 月 日 
販売店(紹介者名)